ADSCC Arabic Medical Health History Profile


ADSCC License No: MF5527                                                                                  CellSave License No: 1073

 

 

 

 

 

ﻣﻠﻒ اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻄﺒﻲ و اﻟﺼﺤﻲ

ﻳﺘﻢ إﻛﻤﺎﻟﻪ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ اﻷم. ﻳﺮﺟﻰ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻷﺳﺌﻠﺔ اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ و ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﺘﻮارﻳﺦ واﻟﺘﻔﺎﺻﻴﻞ اﻷﺧﺮى ﻟﺠﻤﻴﻊ اﻷﺳﺌﻠﺔ اﻟﺘﻲ أﺟﺒﺖ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺑﻨﻌﻢ.

 

 

ﺻﺤﺔ اﻷم و ﺻﺤﺔ اﻷب اﻟﺒﻴﻮﻟﻮﺟﻲ ﻟﻠﻄﻔﻞ

ﻫﻞ ﻳﻮﺟﺪ أي ﺷﺨﺺ ﻓﻲ ﻋﺎﺋﻠﺔ اﻷم أو ﻋﺎﺋﻠﺔ اﻷب

ﺗﻤ تشخيص إصابته : بفقر الدم الانسيجي، فقر الدم ﻓﺎﻧﻜﻮﻧﻲ ، اﻟﺜﻼﺳﻴﻤﻴﺎ (اﻟﻜﺒﺮى أو اﻟﺜﺎﻧﻮﻳﺔ)، ﻣﺮض اﻟﻮرم اﻟﺤﺒﻴﺒﻲ اﻟﻤﺰﻣﻦ، (CGD) ﻓﻘﺮ اﻟﺪم اﻟﻤﻨﺠﻠﻲ (ﻣﺮض أو ﺳﻤﺔ) ﻣﺘﻼزﻣﺔ ﻫﻨﺘﺮ، ﻣﺘﻼزﻣﺔ ﻫﻴﺮﻟﺮ أوأي اﺿﻄﺮاب ﺗﺨﺰﻳﻦ آﺧﺮ ﻣﺘﻼزﻣﺔ ﻧﻘﺺ اﻟﻤﻨﺎﻋﺔ اﻟﻤﺸﺘﺮﻛﺔ اﻟﺸﺪﻳﺪة أواﻟﺪم /اﻟﻨﺰﻳﻒ واﻻﺿﻄﺮاﺑﺎت اﻟﻮراﺛﻴﺔ ؟ ﺿﻊ دائره إن وجد.

ﻛﺎن ﻟﺪﻳﻪ ﻣﺮض ﻛﺮوﺗﺰﻓﻴﻠﺪ ﺟﺎﻛﻮب (CJD) ؟

 

ﻫﻞ ﺳﺒﻖ ﻟﻚ أو ﻟﻸب اﻟﺒﻴﻮﻟﻮﺟﻲ ﻟﻠﻄﻔﻞ أن:

ﺗﻢ ﺗﺸﺨﻴﺺ إﺻﺎﺑﺘﻚ ﺑﺄي ﺷﻜﻞ ﻣﻦ أﺷﻜﺎل ﻣﺮض ﻛﺮوﺗﺰﻓﻴﻠﺪ ﺟﺎﻛﻮب (CJD) أوﻏﻴﺮه ﻣﻦ اﻻﻋﺘﻼل اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ اﻹﺳﻔﻨﺠﻲ اﻟﺒﺸﺮي اﻟﻘﺎﺑﻞ ﻟﻼﻧﺘﻘﺎل ؟

ﺗﻢ ﺧﻀﻮﻋﻚ ﻟﻌﻤﻠﻴﺔ زرع أوإﺟﺮاء ﻃﺒﻲ ﻳﻨﻄﻮي ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻌﺮض ﻷﻋﻀﺎء أوأﻧﺴﺠﺔ أوﺧﻼﻳﺎ ﺣﻴﺔ ﻣﻦ ﺣﻴﻮان ؟

ﺗﻢ ﺗﺄﺟﻴﻠﻚ ﻛﻤﺘﺒﺮع ﺑﺎﻟﺪم ﻟﺴﺒﺐ آﺧﺮ ﻏﻴﺮ ﻓﻘﺮ اﻟﺪم أوﻧﻘﺺ اﻟﻮزن ؟

ﺗﻨﺎوﻟﺖ اﻷدوﻳﺔ ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ اﻟﻮرﻳﺪ اﻟﺘﻲ ﻟﻢ ﻳﺼﻔﻬﺎ اﻟﻄﺒﻴﺐ أو ﻛنت ﻋﻠﻰ اﺗﺼﺎل ﺟﻨﺴﻲ ﻣﻊ ﺷﺨﺺ ﻗﺪ ﺗﻨﺎوﻟﻬﺎ ؟

ﻣﻨﺬ ﻋﺎم 1977، ﻋﺸﺖ ﻓﻲ أﻓﺮﻳﻘﻴﺎ أو ﺗﻢ اﺗﺼﺎل ﺟﻨﺴﻲ ﻣﻊ أي ﺷﺨﺺ وﻟﺪ أو ﻋﺎش ﻓﻲ أﻓﺮﻳﻘﻴﺎ ؟

ﻣﻦ ﻋﺎم 1980 ﺣﺘﻰ ﻋﺎم 1996، ﻗﻀﻴﺖ وﻗﺘﺎً ﻳﺼﻞ إﻟﻰ ﺛﻼﺛﺔ أﺷﻬﺮ(3) أو أﻛﺜﺮ ﻓﻲ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻤﺘﺤﺪة ؟ (ﻣﺮاﺟﻌﺔ ﻗﺎﺋﻤﺔ اﻟﺒﻠﺪان ﻓﻲ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻤﺘﺤﺪة)

ﻣﻦ ﻋﺎم 1980 إﻟﻰ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﺤﺎﺿﺮ، ﻗﻀﻴﺖ وﻗﺘﺎً ﻳﺼﻞ إﻟﻰ ﺧﻤﺲ(5) ﺳﻨﻮات أو أﻛﺜﺮ ﻓﻲ أوروﺑﺎ ؟

ﻣﻦ ﻋﺎم 1980 إﻟﻰ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﺤﺎﺿﺮ ، ﺗﻠﻘﻴﺖ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﻧﻘﻞ دم أو ﻣﻜﻮﻧﺎت دم ﻓﻲ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻤﺘﺤﺪة أو ﻓﺮﻧﺴﺎ ؟ (ﻣﺮاﺟﻌﺔ ﻗﺎﺋﻤﺔ اﻟﺒﻠﺪان ﻓﻲ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻤﺘﺤﺪة)

أﺻﺒﺖ ﺑﺪاء اﻟﺒﺎﺑﻴﺰﻳﺎ ؟

 

ﺧﻼل ١٢ ﺷﻬﺮ اﻟﻤﺎﺿﻴﺔ ﻫﻞ ﺳﺒﻖ ﻟﻚ أو ﻟﻸب اﻟﺒﻴﻮﻟﻮﺟﻲ ﻟﻠﻄﻔﻞ أن:

 

ﺗﻠﻘﻴﺖ دم أوﻋﻼﺟﺎت ﻟﺘﺠﻠﻂ اﻟﺪم، أو زرع أﻋﻀﺎء اﻷﻧﺴﺠﺔ ؟

ﺗﻢ إﺗﺼﺎل دﻣﻚ ﺑﺪم ﺷﺨﺺ آﺧﺮ؟ (إﺑﺮة)

ﺗﻢ ﻗﻴﺎﻣﻚ ﺑﻮﺷﻢ، أو أي ﻧﻮع ﻣﻦ اﻟﺜﻘﻮب، أو اﻟﻮﺧﺰ ﺑﺎﻷﺑﺮ ؟

ﺗﻠﻘﻴﺖ ﻟﻘﺎﺣﺎت، ﺗﺘﻀﻤﻦ Rh اﻟﺠﻠﻮﺑﻴﻮﻟﻴﻦ اﻟﻤﻨﺎﻋﻲ ؟

أﺻﺒﺖ ﺑﻔﻴﺮوس ﻏﺮب اﻟﻨﻴﻞ ؟

هل ﺳﺎﻓﺮت إﻟﻰ ﻣﻨﻄﻘﺔ ﻳﺰداد ﻓﻴﻬﺎ ﺧﻄﺮ اﻧﺘﻘﺎل ﻓﻴﺮوس ﻏﺮب اﻟﻨﻴﻞ ؟

ﻛﻨﺖ ﻋﻠﻰ اﺗﺼﺎل ﺟﻨﺴﻲ ﻣﻊ ﺷﺨﺺ ﻣﺼﺎب ﺑﺎﻟﺘﻬﺎب اﻟﻜﺒﺪ أواﻟﻴﺮﻗﺎن أو ﻓﻴﺮوس ﻧﻘﺺ اﻟﻤﻨﺎﻋﺔ اﻟﺒﺸﺮﻳﺔ ؟

ﻛﻨﺖ ﻋﻠﻰ اﺗﺼﺎل ﺟﻨﺴﻲ ﻣﻊ أي ﺷﺨﺺ ﻣﺼﺎب ﺑﺎﻟﻬﻴﻤﻮﻓﻴﻠﻴﺎ أو اﺳﺘﺨﺪم ﻣﺮﻛﺰات اﻟﺘﺨﺜﺮ؟

تم ﺗﻌﺮﺿﻚ ﻟﻮﺧﺰ أﺑﺮة ﺑﺎﻟﺨﻄﺄ ؟

ﺗﻢ ﺗﻮاﺟﺪك ﻓﻲ اﻟﺴﺠﻦ ﻷﻛﺜﺮ ﻣﻦ ٧٢ ﺳﺎﻋﺔ ؟

 

ﻫﻞ اﻧﺖ ﺣﺎﻟﻴﺎ:

ﻓﻲ ﺻﺤﺔ ﻋﺎﻣﺔ ﺟﻴﺪة ؟

اذا ﻻ، ﻳﺮﺟﻰ اﻟﺘﻔﺴﻴﺮ:  

ﺗﻌﺎﻧﻲ ﻣﻦ أي أﻣﺮاض ﻣﺰﻣﻨﺔ ؟

اذا ﻧﻌﻢ، ﻳﺮﺟﻰ اﻟﺘﺤﺪﻳﺪ:  

ﺗﺘﻨﺎوﻟﻲ أي ﻣﻦ اﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﻮﺻﻮﻓﺔ ﻃﺒﻴﺎً ؟

اذا ﻧﻌﻢ، ﻳﺮﺟﻰ اﻟﺘﺤﺪﻳﺪ:  

لديك وﻻدة ﻗﻴﺼﺮﻳﺔ ﻣﺨﻄﻂ ﻟﻬﺎ ؟

ﻟﺪﻳﻚ أي ﻣﺮض ﺟﻠﺪي ﻣﻌﺪي ؟ (ﻻ ﻳﻨﻄﺒﻖ ﻋﻠﻰ اﻷب)

ﺗﻌﺎﻧﻲ ﻣﻦ أي ﻣﺸﺎﻛﻞ أوﺣﺎﻻت ﻃﺒﻴﺔ  ﻳﻤﻜﻦ أن ﺗﺘﺄﺛﺮ ﺳﻠﺒﺎ ﺑﺈﺟﺮاء اﻟﺘﺠﻤﻴﻊ. (ﻣﺜﻞ اﻟﺴﺮﻃﺎن, أﻣﺮاض اﻟﺪم, أﻣﺮاض اﻟﺮﺋﺔ, ﻣﺸﺎﻛﻞ اﻟﻨﺰﻳﻒ, أﻣﺮاض اﻟﻘﻠﺐ, أﻟﻢ اﻟﺼﺪر, ﺳﻜﺘﺔ دﻣﺎﻏﻴﺔ, اﻟﻨﻮﺑﺎت أو اﻟﺘﺼﻠﺐ اﻟﻤﺘﻌﺪد) ؟

 

ﺧﻼل اﻟﺸﻬﺮ اﻟﻤﺎﺿﻲ ﻫﻞ:

ﺗﻨﺎوﻟﺖ أي ﻣﻦ اﻛﻮﺗﺎﻧﻲ (آﻳﺰوﺗﺮﻳﺘﻴﻨﻮﻳﻦ) أو ﺑﺮوﺳﻜﺎر ﻟﻠﺠﻠﺪ او ﻟﻠﺸﻌﺮ؟

ﺗﻨﺎوﻟﺖ أي ﻟﻘﺎﺣﺎت ﺣﻴﺔ ﻣﺜﻞ ﻟﻘﺎح اﻟﺤﺼﺒﺔ و ﻟﻘﺎح اﻟﻨﻜﺎف ؟

ﻛﺎن ﻟﺪﻳﻚ أي ﻋﻼج ﻛﻴﻤﻴﺎﺋﻲ (ﺧﻼل اﻟﺤﻤﻞ) ؟ (ﻻ ﻳﻨﻄﺒﻖ ﻋﻠﻰ اﻷب)

 

ﺧﻼل ٦ أﺷﻬﺮ اﻟﻤﺎﺿﻴﺔ ﻫﻞ:

ﺗﻌﺮﺿﺖ ﻟﻌﻀﺔ ﺣﻴﻮان ﻳﺸﺘﺒﻪ ﻓﻲ إﺻﺎﺑﺘﻪ ﺑﺪاء اﻟﻜﻼب ؟

ﻫﻞ ﺳﺎﻓﺮت اﻷم ﺧﺎرج دوﻟﺔ اﻹﻣﺎرات اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﻤﺘﺤﺪة؟ إذا ﻛﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﻧﻌﻢ، ﻳﺮﺟﻰ ذﻛﺮ أﻳﻦ وﻣﺘﻰ:

 

ﺧﻼل ١٢ ﺷﻬﺮ اﻟﻤﺎﺿﻲ ﻫﻞ:

ﺗﻨﺎوﻟﺖ اﻟﺠﻠﻮﺑﻴﻮﻟﻴﻦ اﻟﻤﻨﺎﻋﻲ ؟ (ﻟﻴﺲRh اﻟﺠﻠﻮﺑﻴﻮﻟﻴﻦ اﻟﻤﻨﺎﻋﻲ)

تلقيت أي أدوية تجريبية /لقاحات ؟

ﺗﻠﻘﻴﺖ ﻟﻘﺎح داء اﻟﻜﻠﺐ - ﺘﻌﺮضت ﻟﻠﻌﺪوى ؟

ﺗﻢ ﺗﺸﺨﻴﺼﻚ ﻃﺒﻴﺎً ﺑﻌﺪوى ﻓﻴﺮوس زﻳكا ؟

ﻛﻨﺖ ﺗﻌﻴﺶ أو ﺳﺎﻓﺮت إﻟﻰ ﻣﻨﻄﻘﺔ ﻳﺰداد ﻓﻴﻬﺎ ﺧﻄﺮ اﻧﺘﻘﺎل ﻓﻴﺮوس زﻳﻜﺎ ؟

 

ﺧﻼل ٣ ﺳﻨﻮات اﻟﻤﺎﺿﻴﺔ ﻫﻞ:

اﺧﺬت ﺳﻮرﻳﺎﺗﺎن (أﺳﻴﺘﺮﻳﺘﻴﻦ) أو ﺗﻴﺠﻴﺴﻮن (إﺗﺮﻳﺘﻴﻨﻴﺖ) - ﻟﻌﻼج اﻟﺼﺪﻓﻴﺔ ؟

 

ﻫﻞ ﺳﺒﻖ ﻟﻚ أن:

ﺗﻠﻘﻴﺖ اﻷﻧﺴﻮﻟﻴﻦ ﻣﻦ ﻣﺼﺪر ﺑﻘﺮي ؟

ﺗﻠﻘﻴﺖ ﻫﺮﻣﻮن اﻟﻨﻤﻮ ﻣﻦ اﻟﻐﺪد اﻟﻨﺨﺎﻣﻴﺔ اﻟﺒﺸﺮﻳﺔ (وﻟﻴﺲ ﻫﺮﻣﻮﻧﺎت اﻟﻌﻘﻢ) ؟

ﺗﻢ ﺗﺸﺨﻴﺼﻚ ﺑﺎﻹﻧﺘﺎن أو ﺗﺠﺮﺛﻢ اﻟﺪم ؟

ﺗﻢ ﺗﺸﺨﻴﺼﻚ أو اﺧﺘﺒﺎرك إﻳﺠﺎﺑﻴﺎ ﻟﻔﻴﺮوس ﻧﻘﺺ اﻟﻤﻨﺎﻋﺔ اﻟﺒﺸﺮﻳﺔ HLTV أو اﻟﺰﻫﺮي أو اﻟﺘﻬﺎب اﻟﻜﺒﺪ B أو C ؟ ﺿﻊ دائره  إن وجد.

ﺗﻌﺮﺿﺖ ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺒﻴﺮ ﻟﻠﻤﻮاد اﻟﺴﺎﻣﺔ (اﻟﺮﺻﺎص واﻟﺰﺋﺒﻖ) ؟

ﺗﻢ ﺗﺸﺨﻴﺺ إﺻﺎﺑﺘﻚ ﺑﺎﻟﺴﻞ أواﻟﻤﻼرﻳﺎ أو ﻣﺮض ﺷﺎﻏﺎس أوداء اﻟﺒﺎﺑﻴﺰﻳﺎ أوﻟﺪﻳﻚ ﻣﺮض ﺗﻨﻔﺴﻲ ﺣﺎد ؟

ﺧﻀﻌﺖ ﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺟﺮاﺣﻴﺔ ﻓﻲ اﻟﺮأس أواﻟﺪﻣﺎغ ﻣﻊ زراﻋﺔ ﻏﻄﺎء اﻟﺪﻣﺎغ (اﻷم اﻟﺠﺎﻓﻴﺔ) ؟

 

 

If you have selected “YES” in any of the questions listed in the Medical and Health History Profile, please explain below:

 

 

 

إﻗﺮار ﺑﻤﻠﻒ اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻄﺒﻲ واﻟﺼﺤﻲ

ﺑﻌﺪ أن أﻛﻤﻠﺖ ﻣﻠﻒ اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻄﺒﻲ واﻟﺼﺤﻲ، أﻗﺮ ﺑﺄن ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﻗﺪﻣﺘﻬﺎ إﻟﻰ ﺳﻴﻞ ﺳﻴﻒ إرابيا ﺣﻘﻴﻘﻴﺔ وﺻﺤﻴﺤﺔ ﻋﻠﻰ ﺣﺪ ﻋﻠﻤﻲ.


اﻟﻤﻜﺎن:  


اﻟﺘﺎرﻳﺦ:


اﻻﺳﻢ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻸم/ اﻟﻮﺻﻲ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ:

 

MEDICAL DIRECTOR (for CellSave use only)

Is the donor eligible according to defined risk-based clinical criteria?

 

MHHP updated (if obtained within 7 days of CB collection)?

 

Date:

Code: CSA/CSL/FOR/002.006AD/Rev03/23OCT2023

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Signature Certificate
Document name: ADSCC Arabic Medical Health History Profile
lock iconUnique Document ID: 13787b754130d55bb8833e6758b9bfd26bf1b1f9
Timestamp Audit
December 27, 2023 11:55 am +04ADSCC Arabic Medical Health History Profile Uploaded by Cellsave Arabia - csait@cellsave.com IP 5.32.48.90
December 27, 2023 12:08 pm +04CSA Agents - cs-agents@cellsave.com added by Cellsave Arabia - csait@cellsave.com as a CC'd Recipient Ip: 5.32.48.90
December 27, 2023 12:08 pm +04Field Agents - fieldagents@cellsave.com added by Cellsave Arabia - csait@cellsave.com as a CC'd Recipient Ip: 5.32.48.90